도배공사

〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 대리인 신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②사업개시번호

③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명

⑤주민등록번호

⑥주소
□□□-□□□

☎
사업
⑦명칭

☎
⑧소재지
□□□-□□□

대리인
(선임)
⑨성명

⑩주민등록번호

⑪주소
□□□-□□□

⑫ 대리인 인감

대리인
(해임)
⑬성명

⑭주민등록번호

⑮주소
□□□-□□□

보험사무조합명칭 및 번호

산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일년월일
신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접

수
접수일자
...
처

리
선람

결

재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
1일
입력필

☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다



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