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손실보상청구서
〔별지 제36호서식〕
(앞쪽)
손실보상청구서
처리기간
10일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④손실발생 연월일
⑤손실발생장소
⑥손실의내용
⑦보상요구액
「야생동식물보호법」 제31조제2항, 동법 시행령 제19조제1항 및 동법 시행규칙 제40조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
시도지사 귀하
구비서류 : 손실을 증명할 수 있는 서류 1부
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,재활용품)
[hwp/doc/pdf]손실보상청구서
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