배출부과금징수유예및분납신청서

[별지 제27호서식]
(앞쪽)
배출부과금징수유예 및 분납신청서
처리기간
5일
납부의무자
①업소명

②대표자

③ 주민등록번호

④ 주소 또는 거소
(전화 :)
⑤ 사업장소재지
(전화 :)
⑥ 징수유예
신청사유

⑦ 부과일자
⑧ 부과기간
⑨ 부과금액
⑩ 유예신청기간
⑪ 유예신청금액

⑫분납신청사항
분납일자
분납금액
분납일자
분납금액
분납일자
분납금액
1차

5차

9차

2차

6차

10 차

3차

7차

11 차

4차

8차

12 차

대기환경보전법시행령 제30조제7항, 수질환경보전법시행령 제27조제7항 및 오수분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행령 제19조의 규정에 의하여 배출부과금징수유예 및 분납신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 ( 서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류
1. 납부통지서 1부
2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
3. 담보제공에 필요한 서류 1부

210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]배출부과금징수유예및분납신청서