협의기준초과부담금조정신청서

〔별지 제14호 서식〕 (앞쪽)
협의기준초과부담금조정신청서
처리기간
14 일
①대상시설명

신청인
②상호(사업장명칭)

③성명(대표자)

④주민등록번호

⑤사업장위치
(전화번호 :)
당초부과내역
⑥ 납부통지서
수령일
⑦납부통지서
발행번호
⑧부과일시
⑨부과금액
⑩납부기한

⑪환급금수령
계좌번호

⑫조정신청사유

환경영향평가법시행령 제14조의8제4항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을 신청합니다.
년월일
사업자 (서명 또는 인)
귀하

※ 구비서류 : 조정입증서류 1부

수수료
없음

51318-42811민 210mm×297mm
1997. 8. 23.승인 (신문용지 54g/㎡)



[hwp/doc/pdf]협의기준초과부담금조정신청서