손실보상청구서

〔별지 제36호서식〕
(앞쪽)
손실보상청구서
처리기간
10일
청구인
①성명

②주민등록번호

③주소

(전화 :)
④손실발생 연월일

⑤손실발생장소

⑥손실의내용

⑦보상요구액

「야생동식물보호법」 제31조제2항, 동법 시행령 제19조제1항 및 동법 시행규칙 제40조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다.

년월일
청구인 (서명 또는 인)
시도지사 귀하
구비서류 : 손실을 증명할 수 있는 서류 1부
수수료
없음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,재활용품)



[hwp/doc/pdf]손실보상청구서