증서재교부신청서

[47-F-15 검사증서개서신청]
[별지 제17호서식] (앞쪽)
증서재교부신청서
※ □는 해당란에 표시하며, 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
소유자
①성명(대표자명)

② 주민등록번호

③주소

④상호
(전화 :)
⑤ 재교부받고자
하는 증서의 종류
□ 팽창식구명설비정비시설등확인서 □ 선박검사증서
□ 제조검사합격증명서 □ 예비검사합격증명서 □ 임시항행검사증
□ 선박검사증서유효기간연장승인서 □ 선박검사증서의 영역서
□ 임시변경증 □ 하역장치제한하중등지정서 □ 승강설비제한하중등지정서
해당
선박
⑥선명

⑦ 선박번호
또는 제조번호

⑧선적항

⑨총톤수

해당
선박
용물
건
⑩품명

⑪ 규격형식

⑫제조번호

⑬검사번호

⑭신청사유

⑮비고

선박안전법시행규칙 제41조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 증서를 재교부 받고자 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)
구비서류

1. 기재사항을 변경하고자 하는 경우 : 변경내용을 증빙하는 서류와 해당증서
2. 헐어서 못쓰게 된 경우 : 해당증서
3. 잃어버린 경우 : 사유서

53337-21111민 210mm × 297mm
'98. 2. 5 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]증서재교부신청서