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손실보상금지급청구서
[47-C-11 손실보상금지급청구]
〔별지 제8호서식〕〈개정 ‘93. 6. 23〉
손실보상금지급청구서
처리기간
10 일
청구인
①상호(명칭)
②성명(대표자)
③주민등록번호
④주소
⑤운항항로
⑥운항선박
⑦운항기간
⑧수입액
원
⑨지출액
원
⑩보상금 청구액
원
해운법시행령 제4조제5조의2 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여
위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년월일
청구인
지방해양수산청장 귀하
구비서류
1. 수입 및 지출명세서
2. 수입 및 지출 증빙서류
수수료
없음
[hwp/doc/pdf]손실보상금지급청구서
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