공유수면원상회복의무면제신청서

〔별지 제11호서식〕 (앞쪽)
공유수면원상회복의무면제신청서
처리기간
5일
신청인
① 법인 또는
기관명

②대표자
(성명)

③ 주민등록
번호

④주소
(전화번호 :)
⑤ 면허연월일 및번호

⑥매립장소

⑦매립면적
㎡
⑧매립목적

⑨ 공사기성공정(율)
%
⑩ 효력소멸 연월일
년월일
⑪ 효력소멸 원인

⑫ 시설 기타 물건의
종류 및 개요

⑬신청사유

공유수면매립법 제35조제1항 단서 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(면허관청의 장) 귀하

첨부서류
수수료
1. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다)
없음

2. 신청구역을 표시한 2만5천분의 1의 지형도

30300-06511민 210mm×297mm
99. 7. 9.개정승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]공유수면원상회복의무면제신청서