원거리수상레저활동신고서

〔별지 제12호서식〕
원거리수상레저활동신고서
신고인
①성명

②주민등록번호

③주소

④연락처

레저기구제원
⑤종류

⑥선명

⑦톤수

⑧선질

⑨정원

⑩활동자수

신고사항
출항
입항
⑪일시
⑫출항지
입항 예정
⑮확인
일시
입항지
확인
⑬일시
⑭장소

동

승

자
성명
주민등록번호
주소
전화번호

수상레저안전법 제15조 및 동법시행규칙 제11조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고자 (서명 또는 인)
○○해양경찰서장귀하

210mm×297mm/신문용지 54g/m2(재활용품)


[hwp/doc/pdf]원거리수상레저활동신고서