의약품,의료용구제조업허가,조건부허가신청서

[별지 제11호서식] [개정 2002. 1. 12]

□ 의약품 □ 허가
제조업 신청서
□ 의료용구 □ 조건부허가
처리기간
25일

신청인
제조소의 명칭

제조소의 소재지

성명 (한자)

주민등록번호

본적

호주(한자)및
호주와의관계

주소

제조관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허 또는 자격의 종류

품목명

다른겸업여부

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