의약품분류신청서

〔별지 제1호서식〕
의약품분류신청서
처리기간
15 일
신청인
성명

주민등록번호

업소명(업허가번호) 또는 관련 단체명

주소

신청내용
제품명

신청구분
전문의약품 , 일반의약품
의약품분류기준
적용 및 사유
(구체적으로 명기)

허가(신고)번호 및 년월일

분류번호

의약품분류기준에 관한 규정 제3조제3항의 규정에 의하여 의약품 분류를 받고자 신청합니다.

년월일

신청인

식품의약품안전청장 귀하

구비서류 :1. 품목허가증 또는 품목신고서 사본 (제조업자 및 수입자에 한함)
2. 근거문헌
3. 기타 분류에 필요한 참고자료



[hwp/doc/pdf]의약품분류신청서