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부상자가료신청서

[별지 제34호서식]<개정 97.7.3>
(앞쪽)
접수번호
부상자가료신청서
처리기간
※

신청인
①성명

②주민등록
번호

③주소

④ 부상일자 및 경위
⑤ 가료를 받고자 하는 의료시설
민방위대
⑥소

속

⑦직

책

⑧편성년월일

⑨
읍확
직
면장인
장
동란
년월일

⑩ 기타 참고사항

민방위기본법 제24조 및 동법시행령 제32조의 규정에 의하여 가료를 받고자
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)

시장군수구청장 귀하
구비서류
없음
수수료
없음

21024-02311민 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
97. 5. 27 승인


[hwp/doc/pdf]부상자가료신청서
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