공급자의공급중지신고서

〔별지 제12호 서식〕
공급자의 공급중지 신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호(명칭)

② 성명(대표자)

③주민등록번호

④ 사무소소재지
(전화:)
신고내용
⑤ 수요자성명

⑥전화번호

⑦주소

⑧점검자

⑨점검년월일

⑩ 개선할사항

⑪ 개선불응이유

⑫ 공급중지년월일

액화석유가스의안전및사업관리법 제9조제3항의 규정에 의하여 수요자의 시설의 안전점검을 실시한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 액화석유가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

귀하
※ 구비서류 :없음
수수료
없음

29292-05911 민 210㎜×297㎜
99. 6. 12 개정승인 (신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]공급자의공급중지신고서