보상금재결신청서

[별지 제9호서식]
(앞면)
보상금재결신청서
처리기간
15일
신청인
①성명

②주민등록
번호

③전화

④주소

⑤소유자 또는
점유자와 관계

소유자 또
는 점유자
⑥성명

⑦주민등록번호

⑧주소

⑨전화

⑩손실토지소재지
⑪지번
⑫지목
⑬면적
⑭손실내역
비고

㎡

손실보상
결정내역
보상금액

보상금산출내역

보상결정일자

보상의무자

손실보상에 대한 재결신청 사유

사방사업법 제12조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

○○도 토지수용위원회 귀중

수수료

없음



[hwp/doc/pdf]보상금재결신청서