혈액원개설허가사항변경허가신청서

[별지 제5호 서식]
혈액원개설허가사항변경허가신청서
처리기간
4일
혈

액

원
①허가번호

② 허가년월일

③명칭

④소재지
(전화번호: )
⑤성명
(대표자)

⑥ 주민등록번호

변경사항
⑦변경전
⑧변경후

⑨변경사유

혈액관리법시행규칙 제5조 제1항의 규정에 의하여 혈액원 개설허가사항 중 위와같이 변경하고자 허가신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 도장)

시장 귀하
구비서류 : 의료기관 개설증명서 사본 1부
수수료
없 음

[hwp/doc/pdf]혈액원개설허가사항변경허가신청서