제조관리자변경신고서

[별지 제6호 서식]
□제조
□수입
□도매업무
관리자변경신고서
처리기간
7일

신고인
업종

제조(영업)소의명칭

전화번호

제조(영업)소의소재지

성명

주민등록번호

신규제조(수입),
도매업무관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의종류

본적지(호주)

종전제조(수입),
도매업무관리자
성명

주민등록번호

약사법시행규칙 제84조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 제조(수입), 도매업무관리자의 변경을 신고합니다.

년월일
신고인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류
1. 신규제조(수입)관리자의 진단서 1통
2. 신규제조(수입)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자 승인서
3. 제조업허가증 또는 수입자확인증
수수료
1,000원

[hwp/doc/pdf]제조관리자변경신고서