의약품등영업소등록증재교부신청서

[별지 제69호 서식]
□영업소등록증
의약품등 재교부 신청서
□수입자확인증
처리기간
3일
신청인
명칭

전화번호

소재지

성명

주민등록번호

업종구분

등록 또는 수입자
확인번호

재교부받고자하는사항

신청사유

약사법시행규칙 제93조 제1항의 규정에 의하여 등록증, 수입자확인증의 재교부를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명또는인)
담당자

시장 귀하
구비서류
1. 못쓰게 되었거나 등록증등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등
2. 등록증등을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서
수수료
2,000원

31312-37411민 210㎜×297㎜
94.6.17승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]의약품등영업소등록증재교부신청서