의료용구판매업의등록사항변경등록신청서

[별지 제60호 서식]
의료용구 판매업의 등록사항 변경등록 신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의명칭

전화번호

영업소의소재지

성명

주민등록번호

변경내용
항목
이미 등록된 사항
변경등록 신청사항
사유

약사법시행규칙 제83조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 의료용구 판매업의 등록사항의 변경등록을 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비 서류
1. 등록증
2. 근거서류
수수료
5,000 원

31312-17411민 210㎜×297㎜
92.6.20.승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]의료용구판매업의등록사항변경등록신청서