재활보조기구교부(수리)비용청구서

〔별지 31호서식〕 (앞쪽)
재활보조기구교부(수리)비용청구서
처리기간
15일
보조기구
업체
업체명

대표자

주민등록번호

주소

우편번호

전화번호

청구내용
장애인
성명

주민등록번호

성별
남여
주소

장애종류 및 등급

보조기구
제조
수리내역
보조기구종류

비용청구금액 천원
보조기구 수리 부위
소요비용 산출내역

장애인복지법 제57조 및 동법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수
리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다.

년월일

청구업체 (서명 또는 인)
(시장군수구청장) 귀하
※구비서류 : 의료기관의 확인서 1부(재활보조기구가 처방대로 제조수리되었
는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다)
수수료
없음

210㎜×297㎜
(일반용지 60g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]재활보조기구교부(수리)비용청구서