면허자격국문,영문증명신청서


취급
담당

(증명 제호)
국문
( )면허자격 증명 신청서
영문

①성명
국문

②주민등록번호
또는
생년월일 및 국적

성별
남
영문

여
면허자격번호
제호
면허 자격
취득 년월일
최초 년월일
갱신 년월일
졸업학교명

졸업년월일
년월일
국가시험합격년월일
년월일
용도

③발송방법
우송( )
직접인수( )
신청통수
통
위 사실을 증명하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 성명 : (서명 또는 날인)
③ 우송주소 :□□□-□□□ (전화번호 )

보건복지부장관 귀하
<기재시 주의사항>
1. 영문성명은 졸업증명서여권등 타 서류에 기재된 것과 같은
Spelling으로 동일하게 기재하십시오.
수수료
1통500원
(수입인지)
(단, 국문증명만 발급받기를 원할 때에는 영문성명은 기재하지 마시오)
2. 외국인일 경우에는 생년월일과 국적을 기재하십시오.
3. 신청인 주소는 우송시 사용되므로 정확하게 기재하십시오.
(직접인수란에 표기시에는 우송을 하지 않음)



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