양육보조금지급신청서의료비,양육보조수당

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┃□ 의료비 │ 처리기간 ┃
┃ 양육보조금지급신청서 ├─────┨
┃□ 양육보조수당 │ 10일 ┃
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┃양 │성명│ │주민등록번호│ ～┃
┃부├────┼───────┴──────┴──────────────┨
┃모 │주소│ ☎┃
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┃입 │성명│ │주민등록번호│ ～┃
┃양├────┼───────┴──────┼──────┬───────┨
┃ │입양기관│ │당시장애상태│ ┃
┃아├────┼──────────────┼──────┼───────┨
┃동 │입양일자│ │현재장애상태│ ┃
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┃ │신청금액│ 원 │의료보장구분│ ┃
┃├────┼──────────────┤│┃
┃의 │진료기간│ ...～...│ (코드번호) │┃
┃├────┼──────────────┼──────┼───────┨
┃료 │진료기관│ │진료내역│ ┃
┃├────┼──────────────┼──────┼───────┨
┃비│ │보험급여 : 천원 │보험급여 중│ ┃
┃ │총진료비├──────────────┤│┃
┃│ │비급여: 천원 │본인지급액 │원┃
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┃양육│ ││지급신청기간┃
┃보조│신청금액│ 천원(월 천원)├──────────────┨
┃수당│ ││...～...(월)┃
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┃┃
┃ 입양촉진및절차에관한특례법 제23조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 ┃
┃┃
┃ 규정에 의하여 양육보조금을 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 서명 (인) ┃
┃┃
┃ 시장군수구청장 귀하 ┃
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┃│수수료┃
┃※ 구비서류 : 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다. ├─────┨
┃│없음┃
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