건강보험증기재사항변경,추가발급,재발급신청서

기재사항변경
건강보험증(추가발급) 신청서

재발급

지역가입자□

직장가입자□
세

대

주
①증번호

사업장
기관
④기호

⑤명칭

②성명

가입자
⑥성명

③주민등록번호

⑦주민등록번호

대상자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩기재사항변경□
⑬추가발급□
⑮재발급□
⑪변경신청항목
⑫변경후신청내용
⑭발급사유
코드
신청사유

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□분실

□훼손

□ 급여기록한 부족

□기타

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국민건강보험법시행규칙 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신고합니다.
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신고인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하



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