재활의료대상자인정신청서

[별지 제13호 서식]
(앞면)
재활의료대상자인정신청서
처리기간
15일
장애인
성명

주민등록번호

성별
남여
주소
(전화번호 )
보호자
성명

주민등록번호

주소

장애인과의 관계

신청내용
장애인수첩번호
제호
수첩교부년월일
년월일
장애명

장애등급
급호
중복장애명

장착보장구명

받고자하는
재활의료종류

사회보장여부
(해당란에표시)

장애인복지법시행령 제22조 제2항 및 같은법 시행규칙 제12조의 규정에 의하여 재활의료대상자로 인정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장 귀하
구비서류：없음

수수료
없음

31313-10111민 210mm×297mm
91.4.24승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]재활의료대상자인정신청서