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병역의무이행기일연기원서
[별지 제105호 서식]
(앞면)
병역의무이행기일연기원서
병역의무자
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화번호： )
④세대주
성명및관계
⑤본적
⑥제출사유
병역사항
⑦징병검사
연도
⑧신체등위
⑨역종
입영
일자
입영
부대
위와 같이 병역의무이행기일의 연기원서를 제출합니다.
년월일
제출인 (서명 또는 도장)
병역의무자와의 관계：
지방병무청장 귀하
구비서류：뒷면참조
46249-15311민 210mm×297mm
95.6.22.승인 (신문용지54g/m2)
[hwp/doc/pdf]병역의무이행기일연기원서
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