지방세심사청구서

[별지제41호의 6서식]
지방세심사청구서
처리기간
60일
신청인
성명

주소거소
또는영업장소

상호

전화번호

대리인
성명

주소또는
영업소

상호

전화번호

통지된사항
부과처분
세목

세액

처분청

고지서수령일

이의신청
이의신청
제출일

결정서
수령일

결정사항

결정기관

불복사유

증빙물건의표시
1) 이의신청 결정서 사본 1부
2)
지방세법 제58조 제3항 및 같은법시행령 제46조 제2항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
내무부장관 (시도지사) 귀하
구비서류

수수료
없음
이 지방세 심사청구에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함
위임자 (인)

21226-17011민 210mm×297mm
97.9.25승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]지방세심사청구서