지방세심사청구서

(별지 제41호의 6서식)
지방세심사청구서
처리기간
60일
청구자
성명

주소또는영업장소

상호

전화번호

통지된사항
부과처분
세목

세액

처분청
구청장
고지서수령일

이의신청
신청서 제출일

결정서수령일

결정사항

결정기관
서울특별시장
청구의취지및불복사유

증빙물건표시
1)이의신청결정서 사본 1부
지방세법 제74조 및 같은법시행령 제55조 제1항의 규정에 의하여 별지과 같이 증빙서류를 붙여 심사의 청구를 합니다.

년월일

청구자 (서명 또는 도장)

행정자치부장관귀하
구비서류
- 증빙서류
수수료
없음

21226-17011민 210mm×297mm
97.9.25승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]지방세심사청구서