안전검사신청서

＜별지 제12호 서식＞
(앞면)
안전검사신청서
처리기간
7일
신청인
①상호(명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

⑤유선장또는
도선장의위치

⑥안전검사를받고
자하는장소및일시

⑦안전검사를 받고자 하는 선박의 명세
선명
총톤수
승선정원
적재중량(용량)

승객 명
선원 명

선질
구조
추진기관
제조년월일

유선 및 도선사업법 제20조 및 같은법시행규칙 제10조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 유선(도선)의 안전검사를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 도장)
한강관리사업소장 귀하
구비서류
1. 선박마다 구조도면 1부 (구조가 동일한 선박이 2척이상일 경우에는 그 대표되는 선박의 구조도면 1부로 갈음합니다)
2. 인면구조장비에 대한 명세서 1부
3. 선박의 제조자의 성명, 주소 제조년월일에 관한 명세서 1부
수수료
유선및도선사
업법시행령제12조제4항참조
21026-37611민 210㎜×297㎜
‘93.12.18 승인 (신문용지54ｇ/㎡)

[hwp/doc/pdf]안전검사신청서