도지정문화재현상변경등허가신청서

[별지 제18호 서식]
도지정 문화재 현상변경등 허가신청서
처리기간
도 20일
신청인
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화)
대상문화재
④명칭

⑤종별

⑥지정번호

⑦수량

⑧소재지(보관창고)

⑨보호구역보호물

⑩신청사유

⑪현상변경등의부분

⑫현상변경등의내용

현상변경등을
하고자하는자
⑬성명

⑭주민등록번호

⑮주소

공사담당자
성명

기술자기능자
수리업자등록번호

주소

착공및준공
예정년월일
착공

준공

(21)소요경비
원
(22)재원

(23)기타사항

위와 같이 문화재보호법 제20조제4호 및 동법시 행령 제15조의 규정에 의하여 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
첨부서류 :1. 변경부분의 사진도면 기타 참고자류
수수료
없음
210mm×297mm(신문용지 54g/m2)

[hwp/doc/pdf]도지정문화재현상변경등허가신청서