입양취소신고서

[양식 제5호] <개정 2003.9.17>

입양취소신고서
(년월일)
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구분
양부
양모
①양친
본적

호주 및 관계
의
호주 및 관계
의
주소

세대주 및 관계
의
세대주 및 관계
의
성명
한글

본(한자)
주민등록번호
한글

본(한자)
주민등록번호
한자

-
한자

-②양자
본적

호주 및 관계
의
주소

성명
한글

본(한자)
주민등록번호
한자

-
③양자의
친생부모
부
성명

본적

모
성명

본적

④ 복적할가
부흥할가

호주

⑤ 법정분가장소
일가창립장소
부흥장소

일가창립
원인

⑥수반입적자
성명
본(한자)
주민등록번호
부성명
모성명
양자와의 관계
한글
한자

⑦기타사항

⑧재판확정일자
년월일
법원명

⑨신고인
성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
자격
소제기자 소의 상대방 기타(의 자격 :)
주소

전화

이메일



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