(복적,부흥,일가창립)신고서

[양식 제23호] <개정 2003.9.17>

(복적 부흥 일가창립)신고서
(년월일)
※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①당사자
본적

호주
및관계
의
남편
성명

사망일자
년월일
주소

세대주
및관계
의
부모
성명
부(父)

모(母)

본인
성명
한글

본
(한자)

주민등록
번호

-
한자

②폐가,무후가
원인 및 일자
일자
년월일
원인

③복적 또는
부흥할 가
본적

호주
및관계
의
④부흥 또는
일가창립장소

⑤수반입적자
성명
주민등록번호
부 성명
모 성명
당사자와의
관계
한글
한자

⑥기타사항

⑦신고인
성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
자격
본인 법정대리인 기타(의 자격: )
주소

전화

이메일



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