수의사면허증재교부,재부여,갱신신청서

<129번>
□재교부
수의사면허증 □재부여 신청서
□갱신

※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒷면의 안내문을 참고하시기 바랍니다
①면허번호

②면허일자
년월일
신청인
③성명
한글

④주민등록번호

한자

⑤주소
( 전화 :)
⑥자격
년월일 시행 제회 수의사국가시험 합격
⑦출신학교

⑧졸업일자
년월일
⑨재교부사유
□ 수의사면허증을 잃어버리거나 못쓰게 됨으로 인한 재교부
□ 수의사면허증의 기재사항 변경등으로 인한 재교부
□ 수의사면허증 갱신
□ 면허재부여
수의사법시행규칙 제4조(제5조)의 규정에 의하여 수의사면허증의
재교부(재부여갱신)를 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)

농림부장관 귀하
※ 작성방법
⑨란은 해당란에 ○표를 합니다.
수입인지 붙이는 란



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