입적신고서

[양식 제22호] <개정 2003.9.17>
입적신고서
(년월일)
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당
번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①입적자
본적

호주 및
관계
의
주소

세대주
및관계
의
성명
한글

본(한자)
주민등록번호
입적하게 하는
자와의 관계

한자

-
부모
성명
부 성명

모 성명

②입적할 가(家)
본적

호주

③입적원인
남편의 혈족이 아닌 처의 직계비속의 입적(민법 제784조)
호주의 직계혈족의 입적(민법 제785조)
본가호주의 혈족 아닌 분가호주의 직계존속의 분가 입적(민법 제791조 제2항)
기타 ()
④입적하게
하는 자
본적

주소

성명
한글

한자

주민등록번호
-
⑤기타사항

⑥동의자
남편성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
호주성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-⑦신고인
성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
자격
입적자의 모 입적자 입적가의 호주
기타(의 자격 :)
주소

전화

이메일



[hwp/doc/pdf]입적신고서