보증보험금지급사유발생확인신청서

【별지 제40호서식】

처리기한
5일
보증보험금지급사유발생확인신청서
지급
신청인
①성명

②주소

개업
지도사
③ 성명(대표자)

④주소

⑤ 사무소 명칭

⑥ 등록번호

⑦ 사무소소재지

⑧ 보험회사명

⑨ 손해배상금액
원
⑩ 지급사유

산업안전보건법 제52조의7제2항 및 동법시행규칙 제136조의9제3항의규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하

수수료
없음

첨부서류 : 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 확정판결문 사본 또는 기타 이에
준하는 효력이 있는 서류 1부.



[hwp/doc/pdf]보증보험금지급사유발생확인신청서