불공정약관심사청구서


[별지 제5호 서식]
불공정약관심사청구서
☞* 표시 항목은 필수사항이니 반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
심사청구인
청구인적격
여부(*)
☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오.

□ 한국소비자보호원 □ 소비자보호법상 등록된 소비자단체 □ 사업자단체

□ 계약당사자 등 법률상 이익이 있는 자(☞ 아래에 구체적인 내용을 써주십시오.)
()
성명(*)

주민등록번호(*)

사업자 또는 단체인 경우
사업자명 또는
단체명 (*)

대표자 성명(*)

주소(*)

연락처
전화번호(*)

휴대폰

팩스번호

이메일

피심사청구인
사업자명(*)

대표자 성명

주소 또는

전화번호(*)

관련부서및담당자

심

사

청

구

내

용
약관명(*)

청구대상
약관조항(*)
☞쓸 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.
청구취지및이유(*)
☞ 신고서와 함께 제공되는「불공정약관심사청구서 작성안내」에 따라, 신고하고자 하는 내용을 가급적 6하 원칙에 맞게 기재하시고, 쓸 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.

첨부
자료
심사청구 대상 약관 전체 사본(*)

약관의규제에관한법률 제19조 및 공정거래위원회회의운영및사건절차등에관한규칙 제10조 제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년월일
신고인: (서명 또는 날인)



[hwp/doc/pdf]불공정약관심사청구서