제3자의행위로인한 급여 통보서 작성 서식입니다.

제3자의행위로인한 급여 통보서

④ 진료 구분
1. 입원
2. 외래
⑤ 진료기간
...～...
⑥ 상병명
⑦ 상병분류기호
⑧ 상해외인코드
⑨ 가해자 성명
⑩ 사고 일시
⑬ 사고 내용
(구체적으로 기재)

국민건강보험법시행규칙 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있음을 통보합니다.
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[hwp/doc/pdf]제3자의행위로인한 급여 통보서