손해배상합의서

손해배상합의서

(한자)
(갑) 1. 주소 성명인

2. 주소 성명인

3. 주소 성명인

위은 무능력자이므로 법정대리인 가

대리함. 인
(을)화사명( ) 지사
지사장 인
(한자)
배상금 ￦

피해자주소 성명

20 ..도군(시) 동 번지
사망
에서 발생된 사고로 위 피해자가 한데 대하여 (갑)과
부상
(을)은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 아래와 같이 합의하고 이를

증명하기 위하여 본합의서 2통을작성,서명날인후 각각 1통씩 보관한다.

아래

치료비
(을)은 (갑)에게 위 사고로 인한 손해배상금( 및 위자료 포함)
장례비
으로 위 금원을 지급하고 (갑)은 (을)을 상대로 일체의 민형사상 청구권을 포기한다.

[hwp/doc/pdf]손해배상합의서