거주사실확인서(농·어촌학생특별전형지원자용)

거주사실 확인서(농어촌학생 특별전형 지원자용)

지원자 성명

주민등록번호
-
지원 모집단위
대학 학부(학과)
거주기간
(년/월/일)
실제 거주지
(도(시)/군/읍(면)/리(동)/번지)
비고
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* 초중고등학교 재학기간 동안 실제 거주한 주소를 거주 순서대로 기입할 것

본인은 이 재학사실 확인서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 허위사실 기재가 확인될 경우 입학한 후라도 불합격, 합격 및 입학 취소, 향후 입학지원 불허 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

20 년월일
지원자 (인)
수험번호
※

[hwp/doc/pdf]거주사실확인서(농·어촌학생특별전형지원자용)