출자또는투자확인서

[별지 제5호 서식 부표] (99. 4.26개정)
출자또는투자확인서

출투
자자
자자

①성명

②주민등록번호

-

③주소
(☎-)
제

출

처
□원천징수
의무자
□납세조합
④법인명(상호)

⑤대표자(성명)

⑥사업자등록번호

-

-

⑦소재지(주소)
(☎-)
□세무서장
⑧주소지관할서
세무서장
투자조합관리자등
⑨법인명(상호)
(☎-)
출자 (투자) 금액명세
출자 (투자) 내역
벤처기업투자내역
⑩출자일
(투자일)
투자조합
⑬출자금액
(투자금액)
⑭투자일
⑮투자기업명
투자금액
⑪조합명
(위탁회사명)
⑫출자총액

계

계

조세특례제한법시행령 제14조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 출자(투자) 하였음을 확인합니다.
년월일
확인자 (서명 또는 인)
귀하
1. 벤처기업증권투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 기재하지 아니합니다.
2. ⑭～란은 개인투자조합개인이 벤처기업에 투자한 내역을 기재합니다.

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]출자또는투자확인서