진료비(약제비)납입확인서

[별지 제10호 서식]

진료비(약제비) 납입 확인서

환자성명

주민등록번호

진료조제일자
(진료기간)
구분
(입원,외래)
진료비(약제비) 내역
소득공제
대상액
총액
보험자 부담액
환자 부담액

계

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

년월일
※이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주: 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액중 미용성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)


[hwp/doc/pdf]진료비(약제비)납입확인서