설계변경승인신청서

[별지 제5호의3서식][신설96.07.23]
설계변경승인신청서
1. 사업개요
사업명
[국도(지방도) 호선]
위치
시도 시군 읍면 동리 ~ 시도 시군 읍면 동리
연장
폭:m, 차로수 : 차로, 전체연장 :㎞
사업기간
년월일~년월일( 일간)
주요
구조물

2. 설계변경
사유

변경내용
구분
당초
변경

사유

기대효과

도로법시행령 제12조의5제2항의 규정에 의하여 위와 같이(국가지원지방도국도대체우회도로) 설계변경승인을 신청합니다.

년월일

신청기관 : 특별시장광역시장도지사 (인)

건설교통부장관 귀하
<구비서류>
1. 위치도(25,000분의 1지도) 1부
2. 관계설계도면 1부
3. 재원계획(해당하는 경우) 1부
4. 변경사유서 1부
30300-24811보 210mm × 297mm
96.05.30 제정 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

[hwp/doc/pdf]설계변경승인신청서