산업재해보상보험휴업급여청구서
서식 > 행정민원서식
산업재해보상보험휴업급여청구서
한글
2007.11.26
2페이지
1. 산업재해보상보험휴업급여청구서.hwp
3. 산업재해보상보험휴업급여청구서.pdf
2. 산업재해보상보험휴업급여청구서.doc
산업재해보상보험휴업급여청구서
〔별지 제34호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
휴업급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명

④ 주민등록번호

⑤직종

⑥주소
□□□-□□□

⑦재해발생일
년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴업급여청구기간
...~...( )일간
⑫청구액

⑬수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
⑭수령일자
⑮수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
의료기관확인
요양기간
...~...( )일간 [입원( 일) 통원( 일)]
상병경과
.. .현재 1.완치 2.사망. 3전원 4.중지 5.재가요양 6.계속중
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년월일
의료기관명칭
소재지
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급 결정 사항
기간
년월일~년월일( )일간
산출내역
(평균임금 :원전) × (지급일수 :일) × (70/100)
지급액

부지급 또는 삭감이유

위와 같이 결정합니다.
년월일
접수
접수일자
...
처리
선람

결재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
7일
입력필

구비서류 : 없음
1. 제2회 청구분부터는 입원요양기간에 한하여 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다.
2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다.
※ 최초 휴업급여 청구시 청구내역(평균임금 산정내역) 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요할 수 있습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
산업재해보상보험휴업급여청구서 산업재해보상보험제도의 개요와 역사, 대상, 급..
[산업재해보상보험법] 산업재해보상보험의 보험.. 산재보험휴업급여청구서
산업재해보상보험의 급여의 종류(요양급여, 휴.. 산업재해보상보험정책) 산업재해보상보험의 역..
산재보험 급여의 종류(산업재해보상보험법 급여.. [산업재해보상보험법] 산재보험 급여의 종류와 ..
산업재해보상보험의 개념, 산재보험 보험급여의.. 산업재해보상보험 급여형태
[산업재해보상보험법] 산업재해보상보험의 개념.. 산업재해보상보험미지급보험급여청구서
산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 산업재해보상보험제도의 내용(산재보험의 대상,..
 
산업재해보상보험 (요양신청서)
산업재해보상보험요양신청서
국제우편물반환및외부기재사항..
토지분할동의서
사업자금 조달계획 및 소요경..
조달청입찰보증금지급각서
안전관리자선임,해임,퇴직신고서
법인으로 보는 단체의 대표자 ..