[별지 제73호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 및 임금채권보장 보험료(부담금) 신고서
처리기한 ...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
년도 □확정□개산□증가
신고인
(사업주)
④성명
⑤주민등록번호
⑥보험관계성립일
⑦사업종료(예정)일
⑧상시근로자수
⑨주소
☎
사업
⑩명칭
☎
⑫사업의종류
⑬주생산품명(제공되는 서비스명)
⑬소재지
확정
보험료
⑭산정기간
⑮확정공사금액(기성액)
.. .부터
.. .까지
임금총액
보험료율
확정보험료액
(×)
신고한
개산보험료
납부한 개산보험료액
차
액
보험료
부족액(-)원
초과액
충당액 원
1,000
반환액 원
임금총액
부담금비율
확정부담금액
(×)
신고한
개산부담금
납부한 개산부담금액
부담금
부족액(-)원
확정 부담금
.. .부터
.. .까지
초과액
충당액 원
1,000
반환액 원
개산
(증가)
보험료
산정기간
임금총액
보험료율
개산(증가후개산)
보험료액(×)
증가전개산
보험료액
추가납부액
(+--)
확정보험료(부담금)산정기초임금총액
.. .부터
.. .까지
월
총인원
지급한임금총액
1
1,000
2
.. .부터
.. .까지
임금총액
부담금비율
개산(증가후개산)
부담금액(×)
증가전개산
부담금액
부담금추가
납부액(-)
개산
(증가) 부담금
3
4
1,000
5
분할납부
여부
납부회수
개산증가 보험료(부담금)임금추정총액 산정내역
종별
구분
1인당추정 임금액
(평균월액)
근로자추정인원
(월평균인원)
산정되어야 할 월수
임금추정총액
(××)
6
7
보험료
전액일시,분할
회
상용근로자
8
임시근로자
9
부담금
전액일시,분할
회
합계
10
건설공사 임금총액 추정액의 산정내역
총공사금액
임금총액의추정액
노무비율을 적용할 경우
11
계원원
노무비율
임금총액의 추정액(×)
12
계약금액
원
/100
합계
재료의시가환산액
원
월평균
산업재해보상보험법 제65조제1항, 제2항, 제67조제1항(임금채권보장법 제14조)의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일년월일
신고인 (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 (서명 또는 날인)
접수일자
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
처리기간
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
☞ 구비서류 : 영수증서 사본(자진납부하였을 경우에 한합니다.)
(297mm×210mm, 인쇄용지 80g/㎡)
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2007.12.19
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