[별지 제 43호 서식]〈신설 94. 6. 30〉
신고(신청)지연 사유서
※ 본적란은 호적신고 지연시에만 기재하며, 과태료부과 금액은 기재하지 않습니다.
신고 (신청)
의무자
성명
주민등록
번호
주소
본적
지연신고(신청)
사유및내용
신고 (신청) 사유
발생일자
신고(신청)
일자
지연기간
과태료부과금액
원
신고 (신청)
지연자
성명
주민등록번호
신고의무자와 관계
비고
년월일
제출자 (서명 또는 인)
2101202411민
94.5.30 승인
210㎜×297㎜
(인쇄용지(2급) 60g／㎡)
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2007.11.19
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