아래와 같이 손해배상 합의서를 제출합니다.
(피해자)
성명:
주소:
20 년월일도시(군) 동 번지 에서 발생된( )사고로 위 피해자가 (사망, 부상)한 것에 대하여 아래의 갑과 을은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 다음과 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의서 2부를 작성, 서명날인 후 각각 1부씩 보관한다.
(합의 내용)
을은 갑에게 위 사고에 대한 손해배상금 (치료비, 장례비 및 위자료 포함)으로 일금 원을 지급하고, 갑은 을을 상대로 일체의 민형사상의 청구권을 포기하고 소송을 제기하지 아니하기로 한다.
20 년월일
갑
1.성명:(한자) (인)
주소:
2.성명: (인)
주소:
3.성명: (인)
주소:
위○○ ○은(는) 무능력자이므로 법정대리인 ○○ ○가(이) 대리함.
법정대리인성명: (인)
주소:
을
회사 :
대리인 (인)
손해배상 합의서
결
재
담당
과장
부장
사장
문서번호
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작성자
작성일자
...
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2007.11.29
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